Enfermeiro auditor

Síntese de Qualificações

Enfermeira com 15 anos de formação possuo amplo conhecimento em saúde suplementar tendo atuado em administradoras de benefícios e Operadoras de saúde. Realizo análise de conta hospitalar verificando a pertinência de materias e medicamentos utilizados, auditoria prévia de solicitações de OPME conforme o procedimento solicitado, analise do atendimento hospitalar realizado para gerar a codificação correta e real desse atendimento (DRG).

Experiência Profissional

• Enfermeiro auditor pleno

  Auditoria de conta hospitalar dos beneficiários atendidos (prestadores locais ou intercâmbio nacional) analisando a quantidade de materiais e medicamentos utilizados,
  Emissão de relatório de justificativa de conta hospitalar de beneficiários em intercâmbio nacional para envio a Unimed origem,
  Auditoria prévia das solicitações de atendimento e procedimento de home care e também de materiais e medicamentos para procedimentos de enfermagem, avaliando a compatibilidade com a terapia solicitada,
  Auditoria prévia de solicitações de procedimentos e OPMEs avaliando a compatibilidade da terapia solicitada,
  Preenchimento dos dados de internação no sistema JMJ com base nos dados presente no prontuário eletrônico Tasy para a codificação correta dos parâmetros de atendimento hospitalar (DRG),
  Consulta a manuais e tabelas próprias e da ANS,
  Suporte consultivo técnico para as demais áreas.

• Enfermeira de Aceitação Técnica e Antifraude - Qsaúde Operadora de Saúde (11/2021 a 8/2023)

  Atuo junto a equipe de regulação médica com análise de guias e contratos pertinentes à solicitação e finalização das guias,
  Realização de análise de Declaração de Saúde e análise das solicitações de inclusão de dependente para os planos com titulares vigente,
  Realização de entrevista qualificada no intuito de informar todas as doenças/lesões pré-existentes à Operadora, orientar quanto aos CIDs aplicados ao contrato e prazo de CPT a ser cumprido a fim de controlar a sinistralidade das carteiras,
  Tratativa para as NIPs e Liminares encaminhadas ao setor,
  Acompanhamento de fechamentos de vigência das propostas e SLA da área,
  Comunicação com as outras áreas que possuímos relacionamento na Operadora e também com as Administradoras de Benefício,
  Análise de tratativa anti fraude para minimizar a sinistralidade da Operadora e informar corretamente as doenças/lesões pré-existentes à Operadora,
  Homologação de novas plataformas de trabalho.

Formação Acadêmica

• Pós-graduação (1/2024 a 12/2024)

  Auditoria em serviços de enfermagem - FMU

• Superior (8/2005 a 8/2009)

  Enfermagem - Uninove

Cursos e Certificações

Curso de DRG concluído pela Conexão Cursos.